Formulier : Schadeaangifte “Wonen”

Formulier : Schadeaangifte "Wonen"

Titel

Naam *

Geboortedatum *//

Street

No.

Bus

Postcode

Gemeente

Land

Bedrijf

Telefoonnummer (vast)

Gsm-nummer

E-mailadres *

Verzekeringspolisnummer

Adres van het verzekerde goed *

Datum van de schade

Uur van de schade

Omstandigheden van de schade

Geef zoveel mogelijk details voor een vlotte afhandeling van uw dossier.

Oorsprong van de schade *

Is er een tegenpartij? Zo ja, gelieve de contactgegevens in te vullen. *

Eventuele opmerkingen

Foto of bestand opladen *

Bestanden moeten kleiner zijn dan 15 MB. Toegestane bestandstypen: gif jpg jpeg png tif odf pdf doc docx odt ods.